Pouso Obras Sociais

Ficha Socioeconômica

Nome completo:

Data de Nascimento:

Telefone:

CPF:

Carteira de Identidade:

Informações Adicionais

Endereço:

Bairro:

CEP:

Cidade:

UF:

Atividade Profissional

Local de Trabalho:

Profissão:

Ficha Socioeconômica

Qual a faixa etária?

18 a 29 anos 30 a 49 anos 50 a 60 anos 61 ou mais

Qual o seu grau de instrução?

Analfabeto Ens.Fundamental 1 Ens.Fundamental 2 2° Grau (Ens.Médio) Superior

Ficha Socioeconômica

Você tem alguma formação técnica?

Informe a formação técnica (ou escreva "Não").

Número total de pessoas na residência:

Informe a quantidade de membros da família.

Número de crianças:

Informe quantos são menores de idade.

Como você se considera?

Branco(a) Negro(a) Pardo(a)/Mulato(a) Amarelo(a) Indígena

Selecione uma opção de etnia.

Moradia e Transporte

Tipo de moradia:

Tijolo revestido Tijolo sem revestimento Taipa Palha Madeira Outros

Situação de Moradia

Situação atual de moradia:

Casa própria Casa financiada Casa alugada Casa cedida Mantida por entidade Outros

Meio de Transporte

Possui meio de transporte?

Sim Não

Participação Econômica

Qual sua participação na vida econômica do seu grupo familiar?

Trabalho, mas recebo ajuda financeira da família ou de outras pessoas Trabalho, mas sou responsável pelo meu próprio sustento Trabalho, sou responsável pelo meu sustento e contribuo para o sustento da família Trabalho e sou principal responsável pelo sustento da minha família Não trabalho e sou sustentado pela família ou por outras pessoas

Situação Trabalhista e Renda

Situação trabalhista atual:

Renda Familiar

Renda per capita da família:

até ½ salário mínimo até 1 ½ salários mínimos de 1 a 3 salários mínimos mais de 3 salários mínimos

Benefícios e Necessidades Especiais

Recebe benefício social?

Sim Não

Se sim, qual? Tem Cadastro Único? Pessoas com necessidades especiais na residência?

Sim Não

Se sim, qual a necessidade? Necessita de medicação contínua?

Sim Não